Миома матки: симптомы, диагностика, лечение

Миома матки (фибромиома или миофиброма) – наиболее распространенная опухоль женских половых органов, наблюдающаяся в среднем примерно у 5% всех женщин, обращающихся за специальной помощью. Частота миом возрастает, начиная с 26-летнего возраста, достигает максимума в период 36-50 лет и вновь падает к периоду менопаузы.

Причины возникновения миом еще не полностью выяснены. Общепризнана роль эстрогенов в возникновении и, особенно росте опухоли. Миомы матки встречаются чаще у женщин, имеющих те или иные проявления недоразвития половой системы.

Патологическая гистология

Опухоль по гистологическому строению относится к числу так называемых смешанных опухолей, исходящих из молодых гладких мышечных клеток и мезенхимальных остатков, преимущественно стенок сосудов. В зависимости от количественных соотношений гладких мышечных и соединительнотканных элементов определяется качественная характеристика опухоли: фибромиома, миофиброма или миома (лейомиома).

Величина опухоли может быть весьма различна: начиная от маленьких узелков, определяемых лишь при микроскопическом исследовании, и кончая гигантскими опухолями, достигающими веса в несколько килограммов и даже до десятка килограммов. Представляя собой по форме зачастую округлые образования, располагающиеся в различных отделах матки и на различной глубине ее стенок, они могут придавать матке различную, часто неправильную, благодаря разнообразной величине и количеству отдельных узлов. Консистенция опухоли зависит от соотношения составляющих ее клеточных элементов и от степени развития сосудов. Чаще всего опухоль является плотной, а в иных случаях, при отложении в ней солей извести, даже каменистой плотности.

Миома (фибромиома) матки обладает экспансивным (раздвигающим ткани) ростом, благодаря чему более крупные узлы оказываются окруженными как бы капсулой, состоящей из концентрически расположенных волокон соединительной ткани и содержащей питающие опухоль сосуды.

Формы миомы матки

По топографическому расположению узлов опухоли, по отношению стенок матки и ее отделов, различают следующие формы:

а) субсерозное (подбрюшинное) расположение узлов;

б) интерстициальное (интрамуральное или внутристеночное) расположение узлов;

в) субмукозное (подслизистое) расположение;

г) атипическое расположение узлов.

Симптомы и течение

Течение миомы обычно медленное. В начале развития или при некоторых формах опухоли (например, подбрюшинная) ее возникновение не сопровождается какими-либо функциональными расстройствами или нарушениями общего состояния женщины, так называемые «бессимптомные миомы». В подобных случаях опухоль обнаруживается случайно при гинекологическом осмотре или при врачебном обследовании по поводу общих жалоб. Чаще, однако, женщину вынуждает искать врачебную помощь нарушение менструальной функции (гиперполименорея, иногда в сочетании с альгодисменореей), либо нарушения со стороны мочеиспускания или дефекации. Обильные кровопотери могут привести к состоянию анемии и ухудшению общего состояния больной.

Различные варианты топографического расположения узлов, гистологического строения и особенностей питания опухоли могут обусловить разнообразие в клиническом течении заболевания. Среди различий в течении миомы могут быть отмечены следующие:

а) «рождение» подслизистого узла, сопровождающееся переходом от циклических кровотечений к ациклическим, а также распадом опухоли вследствие нарушения ее питания и инфицирования из полости влагалища через расширенный шеечный канал;

б) «перекручивание» ножки узла, сопровождающееся некрозом и даже полным отшнурованием последнего;

в) изменение консистенции опухоли вследствие нарушений в ней крово- и лимфообращения или при гиалиновом ее перерождении с отложением солей кальция;

г) превращение миомы в злокачественную или сочетание миомы матки с раком шейки либо тела матки;

д) обратное развитие опухоли вплоть до ее исчезновения после наступления менопаузы;

е) редкие случаи острого выворота матки вследствие рождения подслизистого узла (чаще при наличии ножки).

Что же касается симптоматологии миомы матки, то наиболее характерным является, нарушение менструальной функции в форме гиперполименореи, обусловленной следующими причинами:

1) изменением гормонального баланса организма в сторону гиперэстрогении с наблюдаемой при этом гиперплазией эндометрия;

2) нарушением сократительной способности мышечной стенки матки в зависимости от топографии расположения узлов;

3) увеличением менструирующей поверхности и сопутствующими атрофическими процессами в эндометрии;

4) особенностями крово- и лимфообращения опухоли с явлениями застоя, образованием тромбов или кровоизлияний внутри опухоли и затруднением лимфооттока, сопровождающимися образованием кистозных полостей (лимфангиэктатическая форма миомы).

Другим частым симптомом миомы матки являются боли (у 30-40% больных). Характер их может быть различным:

+ ноющие боли – при дегенерации узлов, кровоизлияниях в их толщу, при межсвязочном расположении их, наличии сопутствующего воспалительного процесса;

+ острые боли – при перекручивании ножки стебельчатой миомы;

+ схваткообразные боли характерны для рождающегося подслизистого узла.

Боли постоянного характера могут быть обусловлены также давлением опухоли на нервные стволы и сплетения растущим, например, кзади позадишеечным узлом.

В качестве сопутствующих симптомов, зависящих от расположения узлов, могут наблюдаться: учащение позывов на мочеиспускание, развитие пиелита, образование гидронефроза, запоры и т. п.

Диагностика

Распознавание миомы при типичном расположении узлов и неосложненном течении не представляет трудностей. Затруднения обычно возникают в случаях отклонений от типичного течения, а также при нередком сочетании миомы с хроническим воспалением придатков матки или при наличии опухоли одного или обоих яичников, особенно, если эта опухоль имеет более плотную консистенцию (например, дермоид) и значительное ограничение подвижности. В этих случаях уточнению диагноза могут помочь, во-первых, тщательное собирание и анализ данных анамнеза, во-вторых, возможность прощупать при двуручном (лучше прямокишечно-влагалищном) исследовании в общем конгломерате неизмененные яичники или неувеличенное тело матки. Наконец, осторожное зондирование полости матки может позволить установить ее размеры, характер поверхности и направление канала, тем самым подтвердить предположительный диагноз миомы и, в определенной степени, характеризовать расположение узлов. Большую помощь в диагностике, особенно подслизистых узлов, может оказать метод контрастной рентгено-гистерографии, вполне уместный при отсутствии тех же противопоказаний, что и для зондирования (подозрение на наличие беременности, острый воспалительный процесс и т. п.).

Гораздо большие трудности возникают при распознавании атипично расположенных узлов. При межсвязочном расположении опухоли ее приходится дифференцировать с воспалительным инфильтратом параметральной клетчатки. В этом случае могут помочь данные анамнеза, лабораторных исследований (анализ крови), характерный для воспалительного процесса клетчатки переход инфильтрата на стенку таза, а также эффективное противовоспалительное лечение. При шеечном расположении узла шейка матки имеет бочкообразную или шаровидную форму, значительно увеличена в размерах, отверстие наружного зева часто эксцентрически расположено, тело матки обычно не увеличено, резко смещено вверх и как бы сидит на шаровидном основании.

Наибольшие трудности имеют место при распознавании забрюшинных миом. Они обнаруживаются в большинстве случаев лишь тогда, когда величина их достигает иной раз огромных размеров (5-10 кг и более веса). В подобных случаях характерного для миом симптома усиления месячных обычно не отмечается и даже, наоборот, иногда наступает аменорея. Но зато в далеко зашедших случаях на первый план выступают симптомы, зависящие от сдавления и смещения соседних органов.

Лечение

Лечение миомы матки многообразно и зависит от многих факторов, начиная от топографии узлов, величины опухоли, ее клинического течения и кончая возрастом, общим состоянием больной и ее семейным положением. Все виды современной терапии миом можно разделить на консервативные, включающие симптоматическую и гормональную терапию и радикальные, имеющие целью хирургическое удаление опухоли.

1. Консервативные методы лечения

Симптоматическое лечение применяется с целью задержки роста опухоли и временного устранения тех или иных функциональных нарушений, связанных с наличием последней. Оно проводится:

1) у молодых женщин при наличии небольшой, медленно развивающейся опухоли, не отражающейся на общем состоянии больной;

2) у женщин климактерического возраста, имеющих миому, не превышающую своими размерами величины матки, соответствующей 14-15-недельному сроку беременности и не проявляющей тенденции к быстрому росту;

3) вне зависимости от возраста в тех случаях, когда соматическое состояние женщины не позволяет в данный момент прибегнуть к радикальному лечению.

В то же время симптоматическое лечение не должно применяться в случаях подслизистого расположения узлов, наблюдающегося быстрого роста опухоли, особенно с одновременным размягчением ее консистенции, а также при стойкой и резко выраженной степени анемии, обусловленной обильными кровопотерями.

Для указанных целей используются лекарственные средства, обладающие действием усиления сократительной способности матки или повышения свертываемости и вязкости крови либо сосудосуживающим эффектом. К ним относятся: препараты спорыньи, стиптицин, экстракты водяного перца, пастушьей сумки, калины, хлопчатника, раствор хлористого кальция. При необходимости вызвать быстрое кровоостанавливающее действие может быть применено капельное внутривенное вливание плазмы крови (80-100 мл).

Назначение средств, усиливающих сократительную способность мышцы матки, противопоказано при наличии подслизистых узлов из-за опасности вызвать некроз узла.

С целью повышения кроветворной способности, назначаются препараты железа, таблетки гемостимулина, кампалон, дробные трансфузии консервированной или, еще лучше, плацентарной крови и т. п. Весьма целесообразно также применение витаминных препаратов, в первую очередь – витамина К, аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты (витамин РР), витамина В12 и др.

Лечение гормональными препаратами проводится с большой осторожностью, особенно у молодых женщин. Метод заключается в использовании гормональных препаратов, обладающих антагонистическим или нейтрализующим действием по отношению к эстрогенному гормону.

Гормональное лечение должно проводиться при обязательном условии систематического врачебного наблюдения за течением заболевания (интенсивность роста опухоли) и за общим состоянием организма женщины. Длительное и особенно бессистемное применение гормональных препаратов может привести к нежелательным осложнениям.

2. Радикальные методы лечения

К их числу относятся различные виды хирургического лечения, преследующие цель удаления опухолевого образования (узлов миомы) либо пораженного органа целиком или частично. Однако, если при миомах с атипическим расположением узлов или при подозрении на злокачественное превращение опухоли радикальное хирургическое лечение можно считать методом выбора, то в отношении других форм миомы матки оно должно применяться с учетом целого ряда факторов, среди которых первенствующее значение имеет возраст женщины. Таким образом, показанием для хирургического лечения будут:

а) миомы матки у женщин старше 40-45 лет при наличии у них опухоли, соответствующей 15-16-недельному сроку беременности;

б) все случаи быстрого роста опухоли, подозрения на превращение в злокачественную, установление сочетания миомы с раковой опухолью матки (вне зависимости от возраста);

в) подслизистое расположение узлов или перекручивание ножки, равно как и некроз узлов;

г) миомы матки, сопровождающиеся выраженными расстройствами соматического состояния: вторичная анемия, нарушение функции соседних органов и т. п.

В хирургическом лечении миом матки могут быть выделены следующие основные виды вмешательства:

1) простая консервативная миомэктомия, ограничивающаяся лишь вылущением отдельных узлов;

2) радикальная операция удаления миоматозной матки в виде надвлагалищной ампутации или экстирпации с оставлением придатков или удалением последних с одной или с обеих сторон;

3) комбинированная операция надвлагалищной ампутации матки (в иных случаях – высокой) с пластикой (пересадкой) эндометрия при сохранении придатков с одной или с обеих сторон.